ASKEB PNC PKK1 FISIOLOGI

 "OM SUASTIASTU"

KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA

 NY ”L”  DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

 DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 22 FEBRUARI 2013

No. Register                            : ID 221 25

Tanggal Masuk                        : 21 Februari 2013, Pukul 06.10 Wita

Tanggal Partus                        : 21 Februari 2013, Pukul 10.05 Wita

Tanggal Pengkajian                 : 22 Februari 2013, Pukul 07.15 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI  DATA  DASAR

A.    Identitas Ibu / Suami

Nama                           : Ny “L”    /   Tn “ W”

Umur                           : 20 Thn    /   23 Thn

Nikah/ Lamanya          : 1 Kali,    ±   2 Tahun

Suku                            : Makassar /   Makassar

Agama                         : Islam       /    Islam

Pendidikan                  : SMU       /    SMU

Pekerjaan                     : IRT         /    Wiraswasta

Alamat                                    : Jln. Komp. Skarda Lorong 1

B.     Riwayat Keluhan

Ibu  mengeluh Nyeri Luka Jahitan Perineum  dan Mulai dirasakan setelah ibu melahirkan pada tanggal 21 Februari 2013, Pukul 10.05  Wita.  Nyeri dirasakan pada saat bergerak, usaha ibu untuk mengatasi nyeri adalah dengan banyak berbaring, mobilisasi bertahap, dan bergerak   pelan-pelan.

C.     Riwayat Kesehatan Yang Lalu

ibu tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Diabetes Melitus, Malaria, TBC, PMS dan HIV/ AIDS. Selama hamil ibu mengkonsumsi ± 90 Tablet Fe Vitamin C, B_1, B Com, Kalk dari Bidan. Tidak ada riwayat penyakit keturunan. Tidak ada alergi makanan atau tidak ada ketergantungan makanan, obat-obatan,dan alkohol.

D.    Riwayat Kehamilan Sekarang

1.      G 1 P0 A0

2.      HPHT 28 - 05 - 2012, TP 06 – 03 - 2013

3.      Pemeriksaan ANC 4 kali di puskesmas Kassi Kassi Makassar.

4.      Umur kehamilan ibu pada tanggal 21 februari 2013 ialah ± 38 Minggu 3 hari.

5.      Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan sampai umur kehamilan sebelum persalinan.

6.      Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) ialah TT_1, TT₂ lengkap dipuskesmas Kassi Kassi makassar. Obat-obatan yang dikonsumsi : Fe 90 Tablet, B Comp, B_1,Vitamin C dan Kalk.

       E. Riwayat Persalinan Sekarang

1.      Kala I

-          Ibu masuk kamar bersalin pada Tanggal 21 Februari 2013, Pukul 06.10  Wita.

-          Nyeri perut tembus belakang mulai dirasakan sejak pukul 02.10 Wita disertai dengan pelepasan lendir dan darah sedikit.

-          Lamanya Kala I    : ± 9 Jam

2.      Kala II

-          Lamanya : 25 Menit,

-          Perdarahan ± 150 cc

-          Jenis persalinan normal, spontan, persentase belakang kepala (PBK)

-          Bayi lahir : jenis kelamin perempuan,dengan panjang badan 47 cm, berat badan 2800 gram, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm, lingkar perut 32,5 cm, lingkar lengan 11 cm.

3.      Kala III

-          Lamanya : 15 menit, TFU setinggi pusat

-          Pasenta lahir lengkap

-          Kontraksi uterus baik, terba keras dan bundar.

-          Terdapat jahitan pada robekan perineum.

4.      Kala IV

-          Keadaan umum ibu dan bayi baik

-          Rupture perineum tingkat II ( mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, dan otot perineum)

-          Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong

-          TTV Pukul 10.40 wita

Tekanan darah                   : 120 / 80  mmHg

Nadi                                  : 84 X / menit

Suhu                                  : 36,5 ˚ C

Pernapasan                        : 22 X / menit

F.      Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB

G.    Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.       Nutrisi

Ibu makan 3 x sehari, Ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan. Ibu minum      6 –7 gelas setiap hari.

b.      Kebutuhan eliminasi setelah persalinan

-          Pola BAK                         : Frekuensi 3 – 4  X sehari.

-          Pola BAB              : Ibu sudah pernah BAB, 1 X sehari.

c.       Pola istirahat tidur setelah persalinan

Ibu tidur malam pada pukul 22.10 wita – 06.00 wita dan ibu mengatakan sering terbangun jika bayinya menangis.

d.      Personal Hygien setelah persalinan

Ibu baru 1X keramas setelah persalinan, Ibu mandi 2X sehari, Sikat gigi tiap kali mandi dan setelah makan, Ibu sering mengganti pakaian dan pembalut tiap kali basah.

H.    RIWAYAT SPIRITUAL, PSIKOSIAL, DAN EKONOMI

1.      Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayi pertamanya.

2.      Ibu dan keluarga sering beribadah sholat bersama.

3.      Pola interaksi ibu dengan keluarga serta orang lain baik dan akrab.

4.      Penghasila suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

I.       Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum : baik

2.      Kesadaran : Composmentis

3.      Tanda – tanda vital pukul 08.15 wita. Tanggal 22 februari 2013

-          TD              : 120 / 80 mmHg

-          Nadi           : 80 X / menit

-          Suhu           : 36,5

-          Pernapasan : 20 X / menit

4.      Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

5.      Kepala, Wajah,

-          Kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok

-          Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus

-          Tidak oudema pada wajah dan wajah tampak meringis pada saat bergerak

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kenjar limfe, dan vena jugularis.

7. Payudara

Simetris kiri dan kanan, Payudara agak tegang, Puting susu terbentuk, Hiperpigmentasi pada areola, Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan

Sudah ada pengeluaran ASI tapi masih kurang / sedikit.

6.      Abdomen

-          TFU 1 jari bpst, Kontraksi uterus baik, keras dan terasa bundar,

Kandung kemih koosong.

7.      Genitalia dan anus

Tidak ada cedera, tampak jahitan perineum dan tidak  terdapat hemoroid pada anus. Tampak pengeluaran loeiha rubra tidak berbau. Terdapat nyeri tekan pada luka jahitan.

8.      Ekstremitas

Tungkai simetris kiri dan kanan, Tidak oudema dan varises,

Refleks patella kiri dan kanan (+).

LANGKAH II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

a.       Post partum hari pertama

DS :          1.  Ibu  melahirkan tanggal 21 februari 2013  pukul 10.05 wita.

                                      2.  Ibu  merasakan nyeri pada daerah jahitan

  3.  ASI masih sedikit

DO : 1.  Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

                    2.  TFU 1 jari dibawah pusat

                                      3.  Tanpak pengeluaran lochia rubra

                                      4.  Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal :

TD       : 110 / 80 mmHg

S          : 36,5

N         : 80 X / menit

P          : 22 X / menit

                                       5.  ASI kolostrum ( + )

            Analisis dan Interpretasi data

1.      Ibu melahirkan pada tanggal 21 februari 2013, pukul 10.05 wita, maka ibu berada pada post partum hari pertama. Post partum hari pertama adalah masa 24 jam pertama setelah kelahiran bayi dan plasenta.

2.      Rentan normal penurunan TFU adaalah ± 1 cm ( 1 jari ) setiap hari yang merupakan rangkaian proses involusio uterus ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 )

3.      Lochia rubra adalah secret dari uterus yang keluar selama masa nifas. Lochia rubra merupakan lochia pertama yang keluar segera setelah persalinan dan terus berlanjut selama dua – tiga hari pertama pasca partum ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 ).

4.      ASI kolostrum mengandung zat anti jasad renik patogen yang amat bagus, kolostrum mengadung sel-sel leokosit imunoglobulir yang hebat, pada  saat bayi lahir belum memilikizat pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pada saat itulah masuk kolostrum imunisasi pertama yang diterma atau dialami bayi.

( perawatan masa nifas, Fitramaya hal 32 )

b. Nyeri luka perenium

     DS         : 1. Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan terutama saat bergerak

                                      

                        DO      : 1. Ibu tampak meringis saat begerak

                                      2.  Ada jahitan pada perenium dan masih basah.

            Analisa dan Interpretasi Data

            Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kontinuitas jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang meransang reseptor nyeri untuk memberi respon kemedula spinalis dilanjutkan ke hipotalamus dan akhirnya ke korteks selebri yang kemudian menimbulkan nyeri.

( sumber : Ilmu Kebidanan 2007 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Ibu potensial terjadi infeksi pada bekas luka jahitan

LANGKAH  IV  EVALUASI  PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

   Kolaboraasi dengan dokter pemberian antibiotik

LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A.    Tujuan

        1. post partum hari pertama berlangsunng normal

      Kriteria     :

a.       Keadaan umum ibu baik

b.      TTV dalam batas normal

TD       : sistole 100 – 130 mmHg, diastole 70 – 90 mmHg

N         : 60 – 100 X / i

S          : 36 – 37

P          : 16 – 24 X / i

c.       Proses involusio berlangsun normal, TFU turun 1 jari / hari

d.      Pengeluaran lochia rubra normal, tiadak berbau busuk.

Rencana tindakan

a.       Ucapan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu.

Rasional  : ucapan selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu dan merasa lebih diperhatikan.

b.      Jelaskan tujuan asuhan masa nifas yang akan diberikan

Rasioanl  : dengan mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih bijaksana dan     mengikuti anjuran yang diberikan.

c.       Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional   : mencegah terjadinya infeksi

d.      Observasi TTV

Rasional   : TTV mmerupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan  ibu.

e.       Observasi TFU dan kontraksi uterus

Rasional   :   a. TFU salah satu indiktor untuk mengetahui bahwa proses involusio berlangsung normal.

b. Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat mengetahui      uterus berkontraksi dengan baik atau tidak, karena apabila tidak berkontraksi dengan baik akan menyebabkan pendarahan dan memperlambat proses involusio.

   2. ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

       Kriteria   :

            a. Ibu tidak merasa sakit dengan adanya jahitan

            b. Ibu dapat mengurangi rasa nyeri dengan bergerak pelan – pelan

            c. Ekspresi wajah ibu ceria

 Rencana tindakan

      a. Kaji tingkat nyeri

             Rasional  : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu akan      memudahkan dalam selanjutnya.

      b. Anjurkan ibu cara merawat luka perineum

 Rasional  :  Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri perawatan luka perenium yang baik dan benar

  3.  Tidak Terjadi Infeksi

       Kriteria:

a. luka perineum kering

b.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan nyeri

c. pengeluaran lokhia normal, tidak berbau amis dan busuk

                Rencana Tindakan

a. anjurkan ibu  menggantikan pakaian dalam jika merasa lembab

    Rasional : dengan memperhatikan personal higene dapat memberikan rasa          nyaman pada ibu dan mencegah berkembangnya kuman pathogen yang dapat menyebabkan infeksi

b. observasi luka jahitan perineum

    Rasional : dengan adanya observasi luka jahitan perineum dapat mempermudah untuk mengetahui ciri ciri dari infeksi perineum

  4. Proses laktasi berlangsung normal

      Kriteria  :

            a. Produksi ASI baik dan lancar

            b. Bayi puas bila disusui

      Rencana tindakan

            a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan

Rasional :  Dengan sering menyusui akan memacu hormon prolaktin yang             akan memperlancar produksi ASI.

b. Melakukan perawatan payudara

    Rasional : Supaya tidak terjadi pembengkakan payudara dan untuk     memperlancar ASI.

c.  Beri HE ( Healt Education )

1)   Gizi

Rasional          : Gizi yang adekuat meningkatkan metalisme tubuh,meningkatkan kualitas kesehatan bayi.

2)  Personal Hygiene

      Rasional        :    Untuk memberi rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi terutama melalui jahitan pirenium.

3) Istirahat dan tidur

      Rasional         :     Dengan istirahat yang cukup, mengurangi beban kerja jantung mengembalikan tenaga ibu dan mempercepat proses involusio.

4) KB

       Rasional         : Untuk memberikan jarak kehamilan dan mengistiratkan alat reproduksi.

5. penatalaksanaan pemberian obat

Rasional            : obat-obatan dapat menghambat dan membunuh mikroorganisme yang pathogen, meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyaik, membantu dalam proses involusio, menghentikan  pendarahan  serta membantu  dalam penyembuhan luka jahitan.

LANGKA VI PENATA LAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 februari 2013 Pukul 08.15 – 10.15 wita

1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu

2.      Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung normal

3.      Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

4.      Mengobservasi TTV pukul 08.15 Wita

-          TTV  :  TD  : 110 / 80 mmHg

             N    : 80 X / i

               S     : 36,5

             P     : 22 X / i

5.      mengobservasi TFU dan kontraksi uterus  pukul 09.05 Wita

-          Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

6.       Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring penyembuhan luka.

7.      Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan ibu mau melakukannya.

8.      Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan menggganti pakaian dalam jika merasa lembab.

9.      Mengobservasi luka jahitan perineum.

10.  Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan karena isapan bayi meransang pembentukan dan pengeluaran ASI

11.  Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.

12.  Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI. Pemberian ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI merupakan terbaik bagi bayi.

13.  Menganjurkan ibu untuk membilas genitalia dengan air bersih sehabis BAK / BAB.

14.  Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan keluarga untuk menjaga bayinya

15.  Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB. Ibu mengerti dan memilih KB suntik sebagai pilihanya.

16.  Kolaborasi pemberian antibiotik (dengan memberikan obat seperti amoxcicillin, B com, dan Sf ). Telah di berikan.

LANGKAH VII EVALUASI

            Tanngal 22 februari 2013

1.      Post partum hari pertama berlangsung normal

-          Keadaan umum  ibu baik

-          TTV  :  TD  : 110 / 80 mmHg

             N    : 80 X / i

             S     : 36,5

             P     : 22 X / i

-          Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

-          Pengeluaran lochia normal dan tidak berbau

2.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka jahitan perineum.

3.      Tidak terjadi infeksi pada luka jahita pireniun seperti luka tidak panas, bengkak, dan merah serta lokhia tidak berbau busuk

4.      Produksi ASI baik dan lancar, dan Bayi nampak puas saat disusui serta Ibu mengerti dan bersedia melaukan pendidikan kesehatan yang diberikan seperti gizi, personal hygiene, istrahat dan tidur serta KB.

5.      Jam  12.00 wita Ibu telah minum obat yang diberikan oleh dokter.

PENDOKUMENTASIAN

A.    DATA SUBYEKTIF (S)

1.      Ibu melahirkan tanggal 21 februari 2013 pukul 10.05 wita.

2.      Ibu mengeluh nyeri pada daerah luka jahitan perineum.

3.      Ibu mulai merasakan nyeri setelah melahirkan

4.      Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, Malaria, TBC dan alergi pada makanan tertentu.

5.      Ibu sudah Buang Air Kecil dan Buang Air Besar.

6.      ASI sudah ada tapi masih sedikit.

7.      Ada pengeluaran Darah pada jalan Lahir.

B.     DATA OBJEKTIF (O)

1.      Keadaan ibu baik dan keadaan composmentis.

2.      Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD             : 110   / 80 mmHg

 N                          : 80 X / i

 P               : 22 X / i

 S               : 36,5

3.      Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.

4.      Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

5.      Payudara simestris, puting menonjol, areola lebar sudah ada pengeluaran ASI tapi masih sedikit, dan tidak ada bengkak. Terlihat ASI kolostrum apabila puting di pencet.

6.      Tinggi Fundus Uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.

7.      Terdapat luka jahitan yang masih basah pada perineum.

8.      Pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk.

9.      Tidak ada varises dan oedema pada tungkai

10.  Adanya linea nigra, tidak ada strie lividae dan tidak ada bekas operasi pada abdomen.

C.    ASSEMENT (A)

Post partum hari pertama dengan nyeri perineum.

D.    PLANNING (P)

Tangal 22 februari 2013, pukul 08.15– 10.15 wita

1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu dan ibu sangat senang diperhatikan.

2.      Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung normal agar masa nifas berlangsung normal. Dan ibu mengerti.

3.      Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah dilakukan

4.      Mengobservasi TTV

-          TTV  :  TD  : 110 / 80 mmHg

             N    : 80 X / i

             S     : 36,5

             P     : 22 X / i

     5.   Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus

TFU teraba 1 jari bawah pusat dan Kontraksi uterus baik, teraba bundar       dan keras.

6.    Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring penyembuhan luka dan ibu mengerti.

7.    Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan ibu mau melakukannya.

8.    Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan mengganti  pakaian   dalam jika merasa lembab. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

9.   Mengobservasi luka jahitan perineum. Sudah di observasi dan tidak di dapatkan adanya tanda-tanda infeksi.

10.  Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui bayinya karena isapan bayi merangsang  pembentukan dan pengeluaran ASI. Ibu mau melakukannya.

11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara. ibu paham dan mau melakukannya.

12.  Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI. Pemberian ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI merupakan yang terbaik bagi bayi dan ibu mengerti.

13.  Menganjurkan ibu untuk membilas alat genitalianya dengan air bersih sehabis BAK / BAB dan ibu mau melakukannya.

14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan keluarga untuk menjaga bayinya. Keluarga mau menjaga bayinya dan ibu dapat beristirahat

  15. Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB ibu mengerti dan memilih KB suntik sebagai pilihanya

    16. Kolaborasi pemberian antibiotic (dengan memberikan obat seperti  Amoxcycillin 3x1, B Com 3x1, SulfaFeroxin 1x1 ) dan telah diberikan.

"OM SANTI SANTI SANTI OM"