ASKEB INC PKK1 FISIOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI PADA NY.”V”

 DENGAN PRESENTASE  BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 06 APRIL 2013

No. Register                :   156  /  13

Tanggal Masuk            :   06 April 2013, Pukul 11.00 Wita

Tanggal Pengkajian     :   06 April 2013, Pukul 11.00 Wita

Tanggal Partus            :   06 April 2013, Pukul 13.30 Wita

Nama Pengkaji            :   Ni Luh Winda Anggriani

LANGKAH I  IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.           Identitas Istri / Suami

Nama                            :   Ny. “V”    /   Tn. “A”

Umur                             :   18 tahun   /    31 tahun

Nikah/ Lamanya            :   1 kali   ±        1 Tahun

Suku                              :   Makassar /    Makassar

Agama                           :   Islam        /    Islam

Pendidikan                    :   SMA        /    SMA

Pekerjaan                       :   IRT          /    Wiraswasta

Alamat                           :   Jln. Tamalate No. 75

B.            Data Biologis / Fisiologi

1.      Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang di sertai dengan pelepasan lendir dan darah.

2.      Riwayat keluhan utama

a.       Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 06 April 2013 Pukul 06.30 Wita.

b.      Sifat keluhan timbul dan mengganggu aktifitas ibu

c.       Usaha untuk mengatasi keluhan dengan memijat daerah punggung dan menarik nafas panjang.

3.      Riwayat kesehatan yang lalu

a.       Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hypertensi, Hepatitis, DM, Asthma, Malaria, Thypoid, PMS, dan HIV / AIDS.

b.      Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius.

c.       Ibu tidak ada riwayat elergi makanan.

d.      Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat-obatan, alkohol, obat terlarang, dan Rokok.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

a.       Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, Hypertensi, Jantung.

b.      Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

c.       Ibu mengatakan tidak ada riwayatpenyakit menular seksual.

5.      Riwayat reproduksi

a.       Riwayat haid

1)      Menarche       :   14 tahun

2)      Siklus haid     :   28 – 30 hari

3)      Interval           :   5 (lima) hari

4)      Dismenorhea  :   Tidak ada

b.      Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan, tidak ada riwayat oprasi dan ibu tidak ada keturunan infertilitas.

c.       Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi Akseptor KB

6.      Riwayat kehamilan sekarang

a.       Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran.( G1 P0 A0).

b.      HPHT tanggal 01 Juli 2012 dan HTP tanggal 08 April 2013.

c.       Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 9 bulan

d.      Ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat terutama di sebelah kanan perut ibu.

e.       Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang sangat hebat selama hamil.

f.       Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 10 tanda bahaya dalam kehamilan.

7.      Riwayat Psikososial, ekonomi dan spiritual.

a.       Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

b.      Suami dan keluarga mendukung ibu,

c.       Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah antara keluarga dan suami.

d.      Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga kehamilannya berlangsung normal.

e.       Suami menjadi tulang punggung keluarga.

f.       Ibu ingin persalinannya di tolong oleh bidan dan mau melahirkan di puskesmas. Biaya persalinan serta kebutuhan ibu dan bayi telah di persiapkan.

g.      Hubungan ibu dengan keluarga dan orang lain baik dan akrab.

8.      Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.       Nutrisi

1)      Sebelum inpartu

Frekuensi        :   3 kali sehari

Pola makan  :  nasi, telur, tempe, tahu, sayur dan  buah –buahan seperti pisang dan pepaya

Pola minum  :     ± 7 – 8 gelas perhari

2)      Selama inpartu

Frekuensi      :   3 – 4 kali sehari

Pola makan :   Nasi, ikan, tempe, tahu, sayuran dan buah buahan seperti pisang.

Pola minum  :   ± 8 – 9 gelas perhari.

b.      Eliminasi

1). BAK ( Buang Air Kecil )

a)      Sebelum inpartu

Frekuensi    :   5 – 6 kali sehari

Warna         :    kuning muda

Bau             :    Amoniak

b)      Selama inpartu

Frekuensi   :    2 – 4 kali sehari

Warna        :    kuning

Bau            :     Amoniak

2). BAB ( Buang Air Besar )

a). Sebelum inpartu

Frekuensi    :   1 – 2 kali sehari

Warna         :   kuning kecoklatan

Konsistensi :   Lunak kadang keras

b). Selama inpartu

Frekuensi    :   1 kali sehari

Warna         :   kuning

Konsistensi :   Lunak

c.       Istirahat

1). Sebelum inpartu

Tidur siang    :  ± 2 jam

Tidur malam :  ± 7 – 8 jam

2). Selama inpartu

Tidur siang dan Tidur malam masih tidak teratur.

d.      Personal Hygiene

1)      Sebelum inpartu

Mandi      :  2 – 3 kali sehari

Keramas  :   3 kali per minggu

Sikat gigi :   2 – 3 kali sehari

2)      Selama inpartu

Ibu belum pernah mandi, keramas, dan sikat gigi.

C.  Pemeriksaan Fisik

1.         Keadaan Umum ibu baik

2.         Kesadaran composmentis

3.         Berat badan sebelum hamil : 58 kg

  Berat badan selama hamil   :  66 kg

  Tinggi badan                        :   160 cm

   Lila                                    :   24 cm. 

4.         Tanda – tanda Vital

  Tekanan darah                     :   110 / 80 mmHg

   Nadi                                    :   82 kali / menit

   Suhu                                   :   36,5 ºc

   Pernapasan                          :   20 kali / menit

5.         Kepala

Inspeksi  :  Rambut bersih, tidak rontok, lesi (-), tidak ada ketombe

Palpasi    :  Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

6.         Wajah 

Inspeksi :  Tidak ada cloasma gravidarum, saat ada his ibu meringis

Palpasi    :  Tidak teraba oedema pada wajah

7.         Mata     

Inspeksi :  Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak iktrus.

8.         Hidung

   Inspeksi  : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, sekret tidak ada, polip negative.

   Palpasi    :  Tidak ada nyeri tekan.

9.      Mulut, Gigi, dan Mulut

   Inspeksi :  Mulut dan gigi tampak bersih, Lidah bersih, tidak ada karies.

10.     Telinga

Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, bersih, dan tidak ada serumen     ( sekret).

11.     Leher

  Inspeksi  :   tidak nampak pembesaran vena jugularis

  Palpasi   :  tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan tidak ada benjolan dan pembengkakan pada leher.

12.         Payudara

Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, dan adanya hiperpigmentasi pada areola mamae.

   Palpasi    :    tidak ada nyeri tekan, colostrum ada bila di pencet.

13.     Abdomen

Inspeksi   :  tampak lina nigra, strie lividae, tonus otot perut tampak tegang, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan tidak ada bekas oprasi.

Palpasi     :    laopold 1 ; TFU = 34 cm, LP = 80 cm, TBJ = 2720 gr

leopold 2 ; PUKI

leopold   3 ; Kepala

Leopold 4 ;  BDP

Auskultasi :  DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kiri bawah perut ibu, dengan frekuensi 138 kali / menit. 

14.     Ekstremitas atas

Inspeksi    :     simetris kiri dan kanan, tidak ada varises

Palpasi      :     tidak ada oedema

15.     Ekstremitas bawah

Inspeksi    :     simetris kiridan kanan, tidak ada varises

Palpasi      :     tidak ada oedema

Perkusi      :     refleks patella kiri dan kanan (+) (+)

16.     Genitalia

Inspeksi   :   pelepasan lendir dan darah, tidak ada oedem, varises tidak ada.

Pemeriksaan dalam ( VT ) Pukul 11.00 Wita.

a.       Keadaan vulva dan vagina :  Tidak ada kelainan

b.      Porsio                                  :  Tipis

c.       Pembukaan                         :   8 cm

d.      Ketuban                  :   utuh

e.       Presentase                           :   kepala

f.       Penurunan                           :   H III ( Tiga )

g.      Penumbungan                     :   Tidak Ada

h.      Molage                                :   Tidak Ada

i.        Kesan panggul                    :   Normal

j.        Pelepasan                            :   Lendir bercampur darah

17.     Kontraksi uterus baik, teraba keras, dan bundar 3 x 10 menit

 ( 45’-50’)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1 P0 A0, gestasi 39 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI, Presentase kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, keadaan ibu dan janin baik. Kala I fase aktif.

1.         G1 P0 A0

       DS  : Ibu mengatakan ini hamil yang pertama dantidak pernah mengalami keguguran

          DO :  Tonus otot perut tampak tegang, tampak strie lividae DJJ terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 138 kali / menit. Teraba bagian janin saat di palopasi.

                     Lopold I             :   34 cm

                     Leopold II         :   PUKI

                     Leopold III        :   Kepala

                     Leopold IV        :   BDP

Analisa dan interpretasi data

Kehamilan yang pertama ( Primigravida ) di tandai dengan tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah melahirkan sebelumnya. Tampak strie Lividae yang di sebabkan karena peregangan otot perut secara maksimal pada ibu primi gravida.

2.    Gestasi 39 minggu 6 hari

DS  :   HPHT tanggal 01 – 07 – 2012

DO :   HTP tanggal 06 – 04 – 2013

            Tanggal pengkajian 06 – 04 – 2013

Palpasi  :  Leopold I : TFU 34 cm

                 Leopold II : PUKI

       Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

a.       Dari HPHT tanggal 01 – 07 – 2012 ke tanggal pengkajian                 06 – 04 – 2013. Umur kehamilan ibu adalah 39 minggu 6 hari

b.      TFU 34 cm dengan umur kehamilan ibu (MANUABA, 1998 Hal. 107)

c.       TFU 34 cm sesuai dengan gestasi 39 minggu 6 hari

3.    Situs Memanjang

       DS  : -

       DO :  Palpasi

                 Leopold I       :   TFU 34 cm

                 Leopold II      :   PUKI

                 Leopold III    :    Kepala

                 Leopold IV    :    BDP

Analisa dan interpretasi data

a.       Dalam leopold 1 teraba bokong dan leopold III teraba kepala atau sebaliknya menandakan situs bayi memanjang.

b.      Dengan ukuran panjang anak ; ukuran bokong, kepala sesuai dengan sumbu panjang ibu, maka anak di katakan di dalam letak bujur atau memanjang. ( Ilmu Kebidanan).

4.    Punggung kiri

DS : Ibu merasakan janinya sering bergerak di sebelah kanan

DO : palpasi leopold II teraba punggung kiri dan DJJ terdengar jelas dan kuat di sebelah kiri perut ibu.

Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan keras seperti papan di bagian kiri perut ibu dan DJJ terdengar kuat dan jelas di kuadran kiri perut ibu. Hal ini menandakan Punggung kiri.

( Subeman, Obstetri fisiologi Pendsastra 159 ).

5.    Presentase Kepala

DS  :  ibu merasa tekanan perut bagian bawah.

DO :  Pada palpasi Leopold III teraba kepala di atas sympisis, bulat serta keras dan melenting.

            Leopold III : Kepala

            Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi leopold III teraba bulat, keras, dan melenting di bagian atas sympisis yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala.

6.    BDP ( Divergen )

DS  : -

DO :  umur kehamilan 39 minggu 6 hari

Palpasi Leopold  III teraba kepala

Palpasi Leopold IV Divergen

Analisa dan interpretasi data

Pada bagian terendah janin telah masuk ke BDP maka teraba Ballotement kepala 3 jari menandakan kepala sudah masuk BAP

 ( Manuaba 1998, Hal. 160 ).

7.    Intra Uteri

DS  :  Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil dan ibu mengatakan tidak nyeri perut saat di palpasi.

DO :  jelas teraba bagian – bagian janin dan pembesaran sesuai umur    kehamilan .

Analisa dan interpretasi data

a.         Tanda pasti hamil intra uteri selama proses kehamilan ibu, tidak pernah mengalami nyeri perut hebat, begitu pula dengan pergerakan janinnya, tidak menimbulkan nyeri. Pada waktu palpasi uterus berkontraksi dan pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan. Hal ini menandakan hamil intra uteri ( Manuaba Hal. 155 ).

b.        Pada kehamilan, korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama bagi janin hidup dan berkembang, tanpa menimbulkan rasa nyeri sehingga janin hidup dalam rahim ( intra uteri) ( Muhtar 1998, Hal. 196 ).

8.    Tunggal

DS  : ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya satu sisi.

DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Palpasi leopold I  :  TFU 34 cm

Leopold II                        :  PUKI

Leopold III          :  Kepala

Leopold IV          :  BDP

Analisa dan interpretasi data

a.         Pada suatu kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu bokong pada kuadran atas perut ibu dan kepala berada pada kuadran bawah perut ibu. Punggung janin hanya pada suatu sisi perut ibu saja menandakan janin tunggal. ( Manuaba II B Hal 615 ).

b.         Auskultasi DJJ terdengar jelas pada satu titik hal ini menunjukan janin tunggal ( Ilmu kebidanan penyakit kandungan untuk pendidikan kebidanan).

9.         Hidup

DS  : ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat pada sisi kanan perut ibu.

DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dangan frekuensi 138 kali / menit. Saat di palpasi dapat di rasakan pergerakan janin.

          Analisa dan interpretasi data

a.         Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin 18 minggu pada primigravida dan 16 minggu pada multigravida.

b.         DJJ dalam batas normal terdengar jelas dan adanya pergerakan menandakan janin hidup. (Obstetri, Fisiologi UNDAD Hal. 129-184).

10.     Keadaan janin baik

DS  : pergerakan janinnya baik, kuat, terutama pada perut sebelah kanan .

DO :   DJJ dlam batas normal yaitu 138 kali / menit.serta pergerakan janin yang kuat di rasa oleh ibu menandakan janin dalam keadaan baik.

11.     Keadaan ibu baik

DS  : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit.

DO : Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Tekanan Darah :  110 / 80 mmHg

Nadi                  :  82 kali / menit

Suhu                  :  36,5ᵒc

Pernapasan        :  20 kali / menit

Konjungtiva merah muda, sklera tidak iktrus, tidak ada oedema pada wajah dan tangan serta kaki.

Analisa dan interpretasi data

Tidak adanya Preeklamsi atau Eklamsi, anemia, hipermesis gravidarum, di mana TVV dalam batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema pada wajah, tangan, dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

12.     Inpartu kala I  Fase Aktif

DS  : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang di sertai pelepasan lendir dan darah.

DO :   pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir. His 3 x 10 menit durasi 45 – 50 detik, kontraksi otot uterus ibu nampak meringis kesakitan saat kontraksi.

Pemeriksaan dalam ( VT ) pada tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 Wita

a.         Keadaan Vulva dan Vagina :  Tidak ada kelainan

b.        Portio                                    :  Tipis

c.         Pembukaan                           :  8 Cm

d.        Ketuban                                :  Utuh

e.         Presentase                             :  Kepala

f.         Penurunan                             :  H III

g.        Penumbungan                       :  Tidak ada

h.        Molage                                  :  Tidak ada

i.          Kesan Panggul                      :  Normal

j.          Pelepasan                              :  Lendir dan Darah

Analisa dan interpretasi data

Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus ke belakang di sertai demgan pelepasan lendir dan darah karena serviks membuka ( dilatasi ) dan mendatar. Pelepasan darah adalah dari pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar kanalis servikalis. Fase aktif persalinan di mulai dari pemukaan        4 – 10 cm. Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala sejajar denganspina isiadika sehingga penurunan kepala ialah H III.

LANGKAH III INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV TIDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Inpartu kala I

Tujuan     : 1. kala I fase aktif berlangsung normal

2.    Keadaan ibu dan janin tetap baik

3.    Kemajuan persalinan berlangsung normal

4.    Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

5.    Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga.

Kriteria :  1. Frekuensi Hisnya semakin sering, interval singkat durasi bertambah lama.

2.  ibu mendapatkan dukungan Psikologi dari petugas dan keluarga.

3.  ibu tidak berteriak saat ada his.

4. DJJ 120 – 160 kali / menit kuat dan teratur.serta ketuban pecah pada waktu pembukaan lengkap dan berwarna jernih, penyusupan kepala tidak ada

5.  Tanda – tanda Vital

a.       Tekanan darah sistole : 90 – 130 mmHg kenaikanya tidak tebih dari 15 mmHg.

b.      Tekanan darah diastole : 70 – 90 mmHg kenaikanya tida lebih dari 10 mmHg.

c.       Suhu : 36,5 – 37,5ᵒc dan bisa meningkat 1ᵒc

d.      Pernapasan : 18 – 24 kali / menit

e.       Nadi : 60 – 90 kali / menit

Intervensi :

Tanggal 06 April 2013

1.    Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu, dapat memberi keterangan dan rasa nyaman pada ibu dan keluarga.

2.    Observasi Tanda-tanda Vital

Rasional :  keadaan ibu secara umum dapat di ketahui melalui tanda-tanda vital jika terjadi kelainan dapat di berikan tindakan segera.

3.    Jelaskan cara meneran yang baik.

Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat memperlancar persalinan.

4.    Pantau kerugian persalinan

Rasional :  a. Memantau his untuk mengetahui frekuensi dan interval kontraksi uterus .

                      b. memantau DJJ untuk mengetahui kondisi janin dalam uterus selama proses kehamilan

c.   Melalui VT untuk mengetahui keadaan serviks dan penurunan bila ada indikasi

5. menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring miring ke satu arah

Rasional : berbaring dengan posisi miring dapat menguntungkan janin karena dapat mengurangi tekanan vena inferior serta merangsang pengeluaran janin.

6. Beri  hidrasi atau nutrisi pada ibu.

Rasional : dengan memberikan hidrasi oral untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak menjadi dehidrasi. Serta dapat menambah energi dengan memberi nutrisi pada ibu.

7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi pada saat datang his

Rasional : Dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri, dengan cara tarik nafas panjang terutama saat kontraksi memberi jaringan suplai O2 yang cukup.

8. menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci tangan sebelum naik ke tempat tidur.

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunya bagian terendah janin, cuci tangan untuk mencegah infeksi silang.

9. Beri support pada ibu

Rasional : Dengan memberikan dukungan, ibu lebih bersemanagt dan optimis dalam menghadapi persalinan.

10.Dokumentasi hasil pemantauan pada Partograf

Rasional : memantau dengan partograf merupakan standarisasi pelaksanaan ASKEB dan pemantauan dalam penilaian, kemajuan persalinan, keadaan janin dan ibu serta menjauhkan dalam pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan selanjutnya

LANGAKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 06 April 2013 Pukul 11.00 – 13.30 Wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di berikan oleh Bidan

2.      Mengobservasi tanda-tanda Vital

Jam Wita	TD mmHg	Nadi ( x / i )	Suhu ( ᵒC )	Pernapasan ( x / i )
11.00	110 / 80	82	36,5	20
11.30	110 / 80	82		20
12.00	110 / 80	82		20
12.30	110 / 80	84		22
13.00	110 / 80	84	36,5	22

3.      Mengajarkan ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu mengetahui cara meneran yang baik dan bersedia melakukan apa yang telah di ajarkan.

4.      pemantauan his, DJJ, dan Pemeriksaan dalam ( VT )

Jam ( wita )	His	DJJ ( x / i )
11.00	3 x 10’  ( 45” - 50”)	138
11.30	4 x 10’ ( 45” – 50” )	138
12.00	4 x 10’ ( 45” – 50” )	140
12.30	5 x 10’ ( 50” – 55” )	140
13.00	5 x 10’ ( 50” – 55” )	140

Pemeriksaan dalam ( VT ) jam 13.00 Wita

Vulva dan vagina      :   Tidak ada kelainan

Portio                        :   Melesap

Pembukaan               :   10 cm

Ketuban                    :   negative dan jernih

Presentase                 :   kepala

Penurunan                 :   H IV

Penumbungan           :   Tidak ada

Molage                      :   Tidak ada

Kesan panggul          :   Normal

Pelepasan                  :   Lendir dan darah

5.      menganjurkan ibu berbaring dengan posisi miring

hasil : ibu telah berbaring degan posisi miring

6.      memberi hidrasi dan intake pada ibu

hasil : ibu minum teh kotak, air putih, dan susu kotak.

7.      Menganjurkan ibu teknik relaksasi pada saat datang his

Hasil : ibu bersedia melakukannya untuk mengurangi rasa nyerinya.

8.      Anjurkan ibu untuk kosongkan kandung kemihnya

Hasil : ibu telah bersedia BAK dan mencuci tangan sebelum pergi ke tempat tidur.

9.      Memberi support dan motivasi pada ibu

Hasil : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas sehingga ibu merasa lebih senang dan tenang menghadapi proses persalinan.

10.  Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam Partograf.

Hasil : partograf telah di isi

LANGKAH VII EVALUASI

1.      Kala I fase aktif berlangsung normal  ±  2 jam

a.  Pembukaan lengkap dan penurunan kepala 0/5 ( H IV )

b. Kontraksi uterus adekuat 5 x 10’ durasi 50 – 55” detik

c.  Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi

2.      Keadaan ibu dan janinbaik di tandai dengan

a.  Tanda – tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah          :   110 / 80 mmHg

Nadi                          :   84 x / i

Suhu                          :    36,5ºC

Pernapasan                :   22 x / i

b. DJJ terdengar jelas 140 x / i

3.      Kemajuan persalinan

a.  Berlangsung normal ± 2 jam pembukaan lengkap pada jam 13.00 Wita .

b. Kontraksi uterus adekuat 5 x 10’ ( 50” – 55”)

c.  VT II pembukaan lengkap pukul 13.00 Wita

Vulva dan vagina      :   Tidak ada kelainan

Portio                        :   Melesap

Pembukaan               :   10 cm

Ketuban                    :   negative dan jernih

Presentase                 :   Kepala

Penurunan                 :   H IV

Penumbungan           :   Tidak ada

Molage                      :   Tidak ada

Kesan panggul          :   Normal

Pelepasan                  :   Lemdir dan darah

4.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

5.      Ibu di dampingi oleh keluarga dan petugas

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “V” INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 06 APRIL 2013

Data Subjektif ( S )

1.        Kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran

2.        HPHT tanggal 01 Juli 2012

3.        Usia kehamilan ± 9 bulan

4.        Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan Desember dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan.

5.        Mengeluh sakit perut bagian bawah tembus belakang di sertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 06 April 2013

6.        Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

Data Objektif ( O )

1.        Pemeriksaan umum

a.         Keadeaan umum ibu baik

b.        Kesadaran composmentis

c.         Ekspresi Wajah  : ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

2.        Tanda- tanda Vital

Tekanan darah   : 110 / 80 mmHg

Nadi                   : 82 x / i

Suhu                   : 36,5ºC

Pernapasan         : 20 x / i

3.        Kepala / Wajah

Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, Sklera tidak iktrus, tidak ada lesi, dan benjol pada kepala.

4.        Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan kelenjar limfe.

5.        Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola lebar tidak teraba massa, ASI keluar bila areola di pencet, Hiperpigmentasi pada areola mamae.

6.        Abdomen

Pembesaran abdomen / perut sesuai dengan umur kehamilan tampak strie lividae, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi.

Palpasi : Leopold I      :   TFU 34 cm, LP = 80 cm, TBJ = 2720 Gram

                          Leopold II     :   PUKI

                          Leopold III   :   Kepala

                          Leopold IV   :   BDP

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri 138 x / i His 3 x 10’ dengan durasi 45 – 50 detik.

7.        Genitalia

VT tanggal 06 April 2013 pukul  11.00 Wita

Keadaan vulva dan vagina      : Tidak ada kelaian

Portio                           :   Tipis

Pembukaan                  :   8 cm

Ketuban                       :   Utuh

Presentase                    :   Kepala

Penurunan                   :   H III

Penumbungan              :   Tidak ada

Molage                        :   Tidak ada

Kesan panggul            :   Normal

Pelepasan                     :   Lendir dan darah

8.        Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

9.        Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan varises negetive, refleks patella kiri dan kanan positive ( + )

10.    Anus

Tidak ada haemoroid dan varises, serta bersih.

Asessment ( A )

G1 P0 A0, gestasi 39 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI, presentase kepala, BDP, intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 – 13.00 Wita

1.         Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Hasil : ibu dan keluarga merasa senang setelah mengetahui keadaan ibu dan janin baik

2.         Mengobservasi / mengontrol tekanan darah, VT, dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi, DJJ selama satu menit, his selama 10 menit, dan nadi selama 1 menit setiap 30 menit, hidrai dan eliminasi setiap jam.

Hasil VT ke II

Tanggal 06 April 2013 pukul 13.00 Wita

Vulva dan Vagina     :   Tidak ada kelainan

Portio                        :   Melesap

Pembukaan               :   10 cm

Ketuban                    :   negative dan jernih

Presentase                 :   Kepala

Penurunan                 :   H IV

Penumbungan           :   Tidak ada

Molage                      :   Tidak ada

Kesan panggul          :   Normal

Pelepasan                  :   Lendir dan darah

NO	Jam Wita	His Detik	TD mmHg	Nadi (x/i)	Suhu ºC	Pernapasan ( x / i )	Hid rasi cc	Urine cc	DJJ (x/i)
1	11.00	3 x 10 (45-50)	110/80	82	36,5	20	100	50	138
2	11.30	4 x 10 (45-50)	110/80	82		20			138
3	12.00	4 x 10 (45-50)	110/80	82		20			140
4	12.30	5 x 10 (50-55)	110/80	84		22			140
5	13.00	5 x 10 (50-55)	110/80	84	36,5	22	100		140

3.         Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang di anggap nyaman dengan berbaring ke salah satu arah kiri atau kanan, dengan satu kaki di luruskan dan satunya lagi di tekuk pada saat his tangan di paha.

Hasil : ibu memilih posisi berbaring ke kiri

4.         Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi pada saat his, dengan menarik nafas panjang melalui hidung kemudian menghembuskan melalui mulut.

Hasil : ibu bersedia melakukanya.

5.         Menganjurkan ibu untukintake dan hidrasi

Hasil : ibu makan dan minum di bantu oleh keluarga

6.         Menganjurkan ibu berkemih sesering mungkin

Hasil : ibu bersedia berkemih sesering mungkin

7.         Menganjurkan tekhnik meneran yang baik yaitu pada saat his datang dan kepala sudah nampak, ibu menarik nafas dan tangan pada paha membuka bebas kemudian kepala di angkat ke arah perut ibu.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukanya.

8.         Memberikan motivasi pada ibu

Hasil : ibu terlihat senang dan bersemangat menghadapi persalinan.

9.         Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

Hasil : partograf telah di isi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY  “V” INPARTU KALA II

Data Subjektif ( S )

1.         Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat.

2.         Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

3.         Ada dorongan untuk mengedan

Data Objektif ( O )

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva membuka

3.      Anus Membuka

4.      Ibu nampak ingin mengedan

5.      Kontraksi uterus 5 x 10’ ( 50” – 55” )

6.      VT  ke II tanggal 06 April pukul 13.00 Wita

Vulva dan vagina   :   Tidak ada kelainan

     Portio                      :   Melesap

     Pembukaan             :   10 cm

     Ketuban                  :   negative dan jernih

     Presentase               :   Kepala

     Penurunan               :   H IV

     Penumbungan                     :   tidak ada

     Molage                    :   Tidak ada

     Kesan panggul                    :   Normal

     Pelepasan                :   Lendir dan darah

7.               TTV dalam batas normal

Tekanan darah        :   110 / 80 mmHg

Nadi                        :   84 x / i

Suhu                       :   36,5ºC

Pernapasan              :   22 x / i

Assesment ( A )

Persalinan kala II berlangsung normal, ibu dan janin baik, ketuban pecah spontan.

Planning ( P )

1.      Melihat tanda dan gejala kala II

Terlihat adanya tanda dan gejala kala II yaitu adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus meningkat, perineum menonjol, vulva dan anus membuka.

2.      Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri

a.         Bak partus dalam keadaan terbuka, penutup di letakan dalam posisi terbuka berisi 1 pasang handscon, setengah koher, gunting tali pusat, kateter logam, 2 buah klem, kassa steril, pengikat tali pusat, dan Duk steril

b.             Bak heacting berisi, Naild puder, gunting, kassa steril, jarum, benang, betadine, kom, dan pingset.

c.              Pengisap lendir, 1 buah nearbeken, 1 set pakaian bayi

d.        Ember berisi 1 larutan klorin, dan 1 lagi larutan DTT, tempat sampah dan kering.

3.      Memakai celemek

4.               Memastikan tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun.

5.               Memakai handscon hanya pada tangan kanan

6.               Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU

7.               Membersihkan vulva dan vagina

8.               Melakukan VT pada jam 13.00 Wita

Vulva dan vagina   :   tidak ada kelainan

Portio                      :   Melesap

Pembukaan             :   10 cm

Ketuban                  :   negative dan jernih

Presentase               :   Kepala

Penurunan               :   H IV

Penumbungan         :   Tidak ada

Molage                    :   Tidak ada

Kesan panggul        :   Normal

Pelepasan                :   Lendir dan darah

9.               Celup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % lepas dengan terbalik.

10.           Mendengar DJJ saat uterus tidak berkontraksi DJJ 138 x / i

11.           Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan ibu baik.

12.            Meminta bantuan keluarga atau suami untuk menyiapkan posisi yang lain saat tidak ada his

13.           Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran

14.           Meletakan handuk di atas perut ibu

15.           Memasang duk yang di lipat 1/3 di bawah bokong ibu / underpet

16.           Membuka Bak partus dan meletakan nerbeken yang masih bersih di dekat kaki ibu.

17.           Memakai sarung tangan kanan dan kiri

18.           Menyokong perineum dengan tangan kann yang di lapisi duk dan tangan kiri menyokong atau menekan sympisis agar tidak defleksi dengan cepat.

19.           Memeriksa adanya lilitan tali pusat.

20.           Menunggu putaran paksi luar secara spontan

21.           Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara biparetal

22.           Menyangga leher dengan tangan kanan

23.           Menyusuri punggung, lengkap, kaki, dengan tangan kanan lalu memegang kedua mata kaki.

24.           Meletakan bayi di atas perut ibu dan nilai APGAR SCORE bayi 

25.           Mengeringkan bayi dengan handuk.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “V” INPARTU KALA III

Data Subjektif ( S )

1.      Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

2.      Merasa senang dengan kelahiran bayinya.

3.      Ada pengeluaran darah melalui jalan lahir

Data Objektif ( O )

1.      Tanggal 06 April 2013 pukul 13.45 wita bayi lahir dengan spontan dengan jenis kelamin perempuan, dengan presentase belakang kepala

2.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

3.      TFU setinggi pusat

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir

5.      Tali pusat bertambah panjang

Asessment ( A )

Perlangsungan kala III keadaan ibu dan bayi baik.

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013 pukul 13.45 Wita

26.  Memastikan janin tunggal dengan palpasi ( TFU ) setinggi pusat

27.       Memberitahukan pada ibu bahwa akan di suntikan oksitosin agar tidak terjadi pendarahan yang banyak.

28.       Menyuntikan oksitosin 10 unit secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

29.       Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pangkal pusat bayi melakukan

30.       Memotong tali pusat kemudian mengikatnya atau menjepitnya dengan penjepit tali pusat

31.  Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

32.  Menyelimuti bayinya satu badan dengan kain kering.

33.  Memindahkan klem kira-kira 5-10 cm dari vulva

34.  Menjepit plasenta dan memutar searah jarum jam

35.       Menekan dorsokranial dengan tangan kiri di atas sympisis saat ada    kontraksi.

36.       Melakukan PTT ( Peregangan Tali Pusat )

37.       Melakukan Massase

38.       Melihat plasenta dan selaput ketuban lengkap ; plasenta dan selaput ketuban lengkap.

39.       Melakukan massase fundus uteri

40.       Memeriksa robekan jalan lahir ; terdapat ruptur tingkat II pada perineum dan di lakukan penjahitan dengan tekhnik jelujur.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “V” INPARTU KALA IV

Data Subjektif ( S )

1.      Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa

2.      Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.

3.      Merasa lelah dan ingin beristirahat

Data Objektif ( O )

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 14.00 Wita

2.      Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

3.      Pendarahan  ±  150 CC

4.      Kandung kemih kosong

5.      TTV dalam batas normal

Tekanan darah   :   110 / 80 mmHg

Nadi                   :   82 x / i

Suhu                   :   36,5ºC

Pernapasan         :   20 x / i

6.      Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

7.      Jam 13.45 Wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala.

  Jenis kepala                :  perempuan

  Berat badan lahir       :  2500 gram

  Panjang badan lahir  :  46 cm

  Lingkar kepala          :  34 cm

  Lingkar dada                        :  33 cm

  Lingkar perut            :  33 cm

  Lila                            :  11 cm

8.      Apgar score 8 / 10

Penilaian	Nilai			Score
	0	1	2	Menit 1	Menit II
Apperance colour ( warna kulit )	Biru atau pucat	Tubuh kemerahan, ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	2	2
Pulse (Heart rate ) frekuensi jantung	Tidak ada	Di bawah 100x/menit	Diatas 100x/menit	2	2
Grimace (reaksi terhadap ransangan )	Tidak ada	Sedikit gerakan mimik	Menangis, baik atau bersin	2	2
Activity ( Tonus otot)	Lumpuh	Ekstremitas dalam fleksi sedikit	Gerakan aktif	1	2
Respiration (Usaha Napas)	Tidak ada	Lemah,tidak teratur	Menangis kuat	1	2
Jumlah				8	10

9.      Adanya rupture tingkat II dan sudah di jahit secara jelujur

Asessment ( A )

Perlangsungan kala IV, keadaan ibu dan bayi baik.

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013

41.       Memastikan kontraksi uterus baik, memeriksa laserasi, melakukan penjahitan.

42.       Menganjurkan ibu menyusui bayinya

43.       Menimbang bayi memberikan salep  mata dan vitamin K

44.       Memberikan imunisasi hepatitis B

45.       Mengevaluasi kehilangan darah dan kontraksi uterus

46.       Menganjurkan ibu untuk melakukan masase

47.       Mengukur tekanan darah

48.       Menghitung nadi

49.       Menilai pernapasan dan menghitung suhu

50.       Merendam alat yang terkontaminasi ke dalam larutan klorin 0,5 % sebelum 10 menit pindahkan ke air DTT, kemudian cuci alat.

51.       Memasukan handuk kedalam larutan klorin 0,5%, kain yang terkontaminasi di masukan ke dalam tempat sampah basah

52.       Membersihkan ibu

53.       Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan

54.       Mengatur posisi nyaman pada ibu

55.       Membersihkan tempat tidur

56.       Melepaskan sarung tangan dan celupkan ke dalam larutan klorin 0,5% lalu pindahkan ke dalam larutan air DTT, buka secara terbalik kemudian buang ke tempat sampah medik.

57.       Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, dan membuka celemek.

58.       Melengkapi partograf dengan mengisi halaman depan dan belakang.